Sağlıklı yaşam insanın en temel haklarından biridir. Sağlıklı yaşam, sağlık kurumlarında kaliteli ve adil bir sağlık hizmeti sunumunun yanı sıra gerektiğinde hastaların huzurlu ve konforlu bir şekilde aile ortamında da sağlık ve sosyal bakım hizmetlerini alabilmesiyle mümkündür.[1]

Sağlık hizmetleri, koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon hizmetleri olmak üzere üç başlık altında toplanmaktadır. Evde Sağlık Hizmetleri “Koruyucu Hekimlik, Aile Hekımlıği” gibi modern dünyada uygulama alanı bulmuş sağlık hizmetlerini de kapsayan yaygın ve uygulanabilir, alternatif bir sağlık sistemidir.

Sağlık ve sağlık hizmetleri diğer mal ve hizmetlerden ayrı olarak bir takım özelliklere sahiptir. Sağlık hizmetleri belirli bir kesime hitap etmeyip bütün insanları kapsar. Sağlık hizmetlerinin faaliyet alanları temel olarak toplumun sağlık koşullarını iyileştirmek ve geliştirmektir. Bu nedenle de sağlık hizmetleri toplumsal bir özellik taşımaktadır. Toplum tabanlı sağlık hizmetleri bir mal üretimi olmayıp, bir hizmet üretimidir. Sağlık hizmetleri diğer hizmet sektörleri ile benzerlikler göstermesine rağmen bazı yönleriyle diğer hizmet sektörlerinden ayrılır. Sağlık hizmetleri kutsal bir nitelik taşırken, bu hizmetin yerine getirilmesiyle elde edilen fayda, herhangi bir hizmet sonucu elde edilen herhangi bir faydayla mukayese edilemez.[2]

EVDE SAĞLIK BAKIMI HİZMETİ KAVRAM VE KAPSAMI

Evde bakım hizmeti, kişinin sağlık sorunu nedeniyle hastanede yatması gerekmediginde uygun kosullar sağlanarak, sağlık egitimlerinin, hastalıkların önlenmesinin, önlenemiyorsa erken dönemde tanı, tedavi ve rehabilitasyonun profesyonel kişi, kurum ve kuruluşlar tarafından hastanın evinde gerçeklestirilmesidir.[3]

Evde Bakım; bakım konusunda eğitim almış sağlık personellerinin (doktor, hemşire, sağlık memuru, fizyoterapist, psikolog v.s.) önceden hastane ortamında yaptıkları kronik hastalıkların izlem ve tedavisi, fizik tedavi, konuşma terapileri ve solunum terapileri, özel ilaç uygulamaları, total parenteral beslenme gibi işlemleri bireyin kendi evinde uyguladıkları düzenli bakım programıdır.

Evde bakım hizmetleri sağlık hizmetlerinin bir parçası olup tıbbi kontrol altında hastalara ve ailelerine bulundukları ve yaşadıkları ortamda gerekli saglık hizmetlerinin götürülmesidir.[4]

Günümüz toplumunda, evde sağlık bakımı “evde bakım” diye basit olarak tanımlanamaz. Evde bakım kavramı koruyucu, tedavi ve rehabilite edici bakımın sürekliliğini sağlayan ve varolan sağlık hizmetlerini destekleyen bir bakım sistemini ifade eder.[5]

Amerikan Evde Bakım Birliği de evde bakım hizmetini “sakat ya da kronik hastalıklı bireyleri iyilestirmek için ev ortamında, genis kapsamlı olarak sağlık ve sosyal hizmetlerin sunulması” olarak tanımlar.5

Ev, kendimizi “evde” hissettiğimiz, tanımış olduğumuz eşya, ses, koku ve yüzlerle çevrelendigimiz bizi rahatlatan bir ortamdır. Ev, fiziksel ve ruhsal olarak, içindeki kişiler ve donanımıyla hastane ortamından farklı özelliklere sahiptir. Evde bakım hemen hemen tüm dünyada, uzun dönem kronik hastalık bakımını akla getirir, çünkü kişinin alışkın olduğu ortamda ve kendi alışkanlıklarıyla yaşamının son döneminde beraber olma isteği her kültür için geçerlidir. Modern evde bakım kavramı bu geleneksel düşünüş şeklinden farklıdır. Hastaların evde bakımı eski zamanlarda olduğu gibi hekimlerin avucunda ısıtılmış bir steteskop veya siyah bir hekim çantası olmaktan öteye gitmiştir. Gelişen tıbbın ve teknolojinin gereği olarak evde hasta bakımı için özel olarak yetiştirilmiş hemşire ve diğer sağlık personeli, daha gelişmiş cihazlar gereklidir.[6]

Amerika Birlesik Devletleri’nde bir evde bakım şirketi olan Critical Care America’ya göre evde bakım hizmetleri, hastaları hastaneden uzaklaştıran yöntemleri bulup, hastayı daha sıcak bir ortamda yakınlarıyla beraber tedavi ederken, maliyetleri azaltarak sigorta şirketleri ve diğer ödeme kaynaklarının da onayını kolaylıkla kazanır.6

Evde bakım kapsamında verilebilecek hizmetler :[7]

a. Evde doktor

b. Evde hemsire

(1) Tüm hemşirelik girişimleri

(2) Yara bakımı

(3) Stoma bakımı

(4) infüzyon hizmetleri

c. Evde sağlık destek personeli

(1) Yaşlı bakımı

(2) Uzun dönem hasta bakımı

d. Evde rehabilitasyon

(1) Fizyoterapi

(2) Solunum terapisi

(3) Fizyosolunum terapisi

(4) Psikoterapi ve aile terapisi

(5) Konuşma terapisi

e. Evde tıbbi cihaz

(1) Hasta karyolası

(2) Havalı yatak

(3) Tekerlekli sandalye

(4) Hareket kısıtlılığı olan hastalar için destek cihazları (koltuk değneği vb.)

(5) Oksijen konsantratörleri

(6) Her türlü solunum araçları

(7) Oksijen tüpleri

(8) Ev ventilatörü

(9) Cpap, Bipap

(10) Agrı ve infüzyon pompaları

(11) Beslenme pompaları

(12) Pulse oksimetre

f. Evde destek hizmetleri

(1) Röntgen

(2) EKG

(3) Laboratuar hizmetleri

g. Evde yoğun bakım hizmetleri

(1) Son dönem hasta bakımı

(2) Ventilatöre bağlı hasta bakımı

(3) Ağrı yönetimi

h. Evde sağlık eğitimi

(1) Hasta ve ailesine bakım konularında eğitim ve danışmanlık.

(2) Kronik hastalıklar konusunda eğitim ve kontrol

i. Evde bebek ve anne bakımı

EVDE SAĞLIK HİZMETLERİNİN AMACI

Evde sağlık hizmetlerinde; kişinin hastalığı hakkında bilinçlendirilmesi, sağlığının daha iyi hale getirilmesi ya da belirli bir düzeyde tutulması, ev ortamında sağlık ve sosyal yönden destek olunması, hasta ve yakınlarının hastalıkları hakkında eğitimli hale getirilmesi, sağlık hizmetinin hastanın evine kadar götürülmesiyle hastanelerde meydana gelebilecek yığılmaların önlenmesi, hastanede yatış sürelerinin azaltılması, bu suretle tedavi maliyetlerinin düşürülmesi ve ülke ekonomisine katkıda bulunulması amaçlanmaktadır.

Evde sağlık bakımının maliyetleri düşürmenin yanısıra bir başka amacı da, ölümcül hastalığı olanların ölene kadar bakım hizmetlerinin yürütülmesidir. Hastanın son (terminal) dönemlerini daha rahat bir ev ortamında geçirmesi ve bakımının bu ortamda verilmesi hasta ailesi açısından daha uygun görünmektedir. Genellikle, sakat yetişkinler, akut hastalıkların iyileşme döneminde olanlar, gebelikleri süresince doktor kontrolü ve hemşire nezareti gereken ve hastane tedavisine gerek duyulmayanlar, kırık gibi uzun süreli yatağa bağımlı ortopedik rahatsızlıklar, kronik hastalıklı bebekler ve çocuklar için tıbbi tedavilerdeki teknolojik ilerlemeler sayesinde hem evde bağımsız kalmak hem de aileleri ile beraber kalarak ev ortamında tedavi olmak amacıyla evde bakım hizmetleri tercih edilmektedir. Önümüzdeki elli yılda da evde bakım hizmetlerine olan talebin artmaya devam edeceği düşünülmektedi. [8]

EVDE BAKIM HİZMETİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ

Sağlık hizmetleri insanlık tarihi boyunca, değişik formasyonlara sahip profesyoneller veya hayırseverler tarafından, farklı ortamlarda verilmiştir. Bu bağlamda “ev”, sağlık mabetlerinin, pazaryerlerinin, hanların, hekim dükkânlarının, hastanelerin, tıp okullarının, revirlerin, sanatoryumların, tecrit ve karantina birimlerinin, eczanelerin, muayenehanelerin karşısında sessiz ama dirençli bir alternatif olmuştur. [9]

15.yy da Osmanlı padişahı Fatih Sultan Mehmet kendi sahibi olduğu 136 dükkânını vakıf yaparak o zaman İstanbulda yaşayan halka yönelik evde sağlık hizmetini başlatmıştır. Vakıflar genel müdürlüğü arşivlerinde kayıtlara göre: " Ben ki İstanbul fatihi abd-i aciz Fatih Sultan Mehmed bizatihi alınterimle kazanmış olduğum akçelerimle satın aldığım İstanbul’un Taşlık mevkiinde kâin ve malumu’l-hudud olan 136 bap dükkânımı aşağıdaki şartlar muvacehesinde vakfı sahih eylerim. Şöyleki: Bu gayr-ı menkulatımdan elde olunacak nemalarla İstanbul’un her sokağına ikişer kişi tayin eyledim... Ayrıca 10 cerrah, 10 tabip ve 3 de yara sarıcı tayin ve nasb eyledim. Bunlar ki ayın belli günlerinde İstanbul’a çıkalar, bila istisna her kapıyı vuralar ve o evde hasta olup olmadığnı soralar; var ise şifası şifayap olalar. Değilse kendilerinden hiçbir karşılık beklemeksizin Darülaceze’ye kaldıralar, orada salah bulduralar. [10]

Evde bakım hizmetleri 1700’lü yılların sonunda dini gereklilik nedeniyle fakir hastaların evlerine düzenlenen ziyaretler şeklinde başlamıştır.1796 yılında kurulan Boston Dispanseri, Amerika Birleşik Devletleri’nde evde bakım hizmeti sunan ilk kuruluş olmuştur.[11]

1800’lü yıllar enfeksiyon hastalıklarının yaygın, ölüm oranlarının yüksek olduğu dönemdir. 1880’den itibaren tıp ve toplum sağlığı alanında belirgin gelişmeler olmuş, modern hastanelerin sayısı artmaya başlamıştır. Ancak aynı yıllarda hastaların çoğunlugu evlerinde bakım almaya devam etmiştir. Eğitimli hemşirelerin evlerde hasta bakımı sunmaları ve ailelere bakım konusunda eğitim vermeleri, bu sorumlulukla bunalan aileleri rahatlatmıştır. Hemşireler yalnızca hasta bireylerle ilgilenmeyip, anne adaylarına doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası bakım vermiş, yanı sıra bebek bakımı konusunda da eğitim yapmışlardır. Hemşirelerin bakım ücretleri ise gönüllü gruplar tarafından karşılanmıştır.10

1885’de Buffalo New York’da, 1886’da Boston ve Philadelphia’da evde hemşirelik bakımı sunmak üzere gönüllü kuruluşlar kurulmuş, ilerleyen yıllarda bunlar Ziyaretçi Hemşireler Birliği’ni oluşturmuştur. 1898’de Los Angeles Sağlık Departmanı fakir hastaları evlerinde ziyaret etmek üzere diplomalı hemşireleri ücretli olarak çalıştırmaya başlamıştır. Böylece devletin ücretlendirdiği ilk evde bakım hizmetinin temelleri atılmıştır. 1900’İü yılların başında, endüstrileşmeye bağlı hızlı göçün getirdiği sağlıksız yaşam koşulları ve enfeksiyon hastalıkları, hemşirelerin evlere düzenledikleri ziyaretlerin nedenini oluşturmuştur. Toplumun çoğunluğu hızlı şehirleşmenin getirdiği tehlike ve sorunların çözümü için hemşirelere yönelmiştir. Bu dönemde ziyaretçi hemşirelerin yanı sıra, eğitimli ve eğitimsiz birçok hemşire serbest çalışarak, akut ve kronik hastalıklı hastaların evlerinde günde 24 saat, haftada 7 gün süreyle bakım sunmaya başlamıştır. Eğitimli hemşireler (halk sağlığı hemşireleri) hasta bakımının yanı sıra; fakirlerin okulları ve evlerinde hijyen, hastalıklardan korunma ve yayılmasını önleme yolları, sağlıklı yaşam becerileri geliştirme konularında eğitimler düzenleyerek, toplum sağlığına katkıda bulundukları için, toplum sağlığı hemşireliğine ilgi de artmıştır. [12]

1909 yılında Metropolitan Yaşam Sigortası kuruluşu, evde bakım hizmetlerini poliçeleri kapsamına alarak, hastaların evlerine ziyaretçi hemşireler göndermeye başlamıştır. Böylece işçi sınıfından poliçe sahiplerinin hastalığa bağlı ölüm oranlarının azaltılması hedeflenmiştir. 1912’ de Kızılhaç, özellikle kırsal kesimlerdeki hasta insanlar için ziyaretçi hemşirelik hizmetini yaygınlaştırmıştır. Aynı yıllarda Metropolitan Yaşam Sigortası şirketi, Amerika ve Kanada’da ki 2000 şehirde yaşayan 10,5 milyon poliçeli müşterisinin %90’nına ziyaretçi hemşirelik hizmeti ulaştırabilir duruma gelmiştir. Böylece ev temeli bakım için ilk sigorta sistemi yaygınlık kazanmıştır. Bu sigorta şirketinin yanı sıra, üç binden fazla gönüllü kuruluş da, ziyaretçi hemşirelerin vizitlerini finanse etmeyi sürdürmüştür.12

1920–1940 yılları arasında hastanelerin yükselen başarısı hekimlerin belli alanlarda uzmanlaşarak sağlık hizmetini sunmalarına sebep olmuştur. Genel tababet şeklinde ev ziyareti yaparak sağlık hizmeti üreten hekimler ikinci sınıf hekim olarak görülmeye başlanmıştır. Bu süreçte hastalar dar bir çerçevede değerlendirilmiş olup; hastaların genel bir çerçeveden değerlendirilip, kişilerin psikolojik ve sosyal sorunlarının ikinci plana itilmesine neden olmuştur.

1924–1954 yılları; sözü edilen tüm bu hizmetlerin ciddi boyutlardaki katkısı ile ölüm hızı düşmeye, enfeksiyon hastalıklarının yerini kronik, dejeneratif hastalıklar almaya baslamıştır. Takip eden yıllarda hastanelerin de popülerlik kazanması ile tüm sosyal sınıftan hastalar, hastanede bakım almaya yönelmişlerdir. Evde bakım talebinin azalmasıyla, Metropolitan Yaşam Sigortası Şirketi evde bakım hizmeti poliçesini iptal etmiş, Kızılhaç ulusal hemşirelik hizmetini sonlandırmıştır.12

1955–64 yılları evde bakım hizmetlerinin yeniden doğuş dönemidir. Kronik hastalıklar ve yaşlı nüfusun hızla artması, hastane hizmeti maliyetlerinin yükselmesi, evde bakım hizmetinin daha düşük maliyetli daha uygun bakım ortamı olarak eski statüsünü tekrar kazanmasını sağlamıştır. Evde bakım sistemi; hastaneye dayalı evde bakım, topluma dayalı evde bakım ve ev hizmetleri şeklinde üç farklı boyutta gelişmiştir. Bu kuruluşların hizmetleri özel yardımlar, bireylerin kendi ödemeleri ve yerel sağlık departmanı gibi farklı kaynaklardan finanse edilmiştir.[13]

Amerika Birleşik Devletleri’nde, yaşlı nüfusun, kronik hastalık ve sakatlıkların artması nedeniyle, sağlık hizmetlerine ulaşabilmeyi kolaylaştırıcı bir sigorta sisteminin kurulması yönünde toplumsal baskı artmaya başlamıştır. Bu baskıya yanıt olarak 1965’de Medicare ve Medicaid yasalaştırılmıştır. Medicare genelolarak 65 yaşın üstündeki bireylerin sağlık harcamalarını finanse eden federal bir sigorta sistemidir. Medicaid ise, yaşı dikkate almaksızın fakir insanların sağlık bakım harcamalarını karşılayan bir eyalet sağlık sistemidir.

Evde bakım hizmetleri 1966 yılında Medicare kapsamına alınmıştır. Başlangıçta yalnızca hemşirelik bakımı ve tedavi edici hizmetleri finanse eden Medicare, zamanla evde bakım araçları ve sosyal hizmetleri de finansman kapsamına almıştır.

1970’İi yıllarda, sağlık politikacıları evde bakım hizmetlerini, maliyeti yüksek kurum bakımına ciddi alternatif oluşturabilecek bir bakım alanı olarak görmeye baslamışlardır. 1973’de Medicare’in finanse edeceği evde bakım hizmetinin 65 yaşın altındaki sakat bireyleri de kapsaması kararlaştırılmıştır. Medicare’in yasalaşmasını takiben evde bakım hizmeti sunan kuruluş sayısı da hızla artmış ve kalitesiz hizmet sunan bazı kuruluşlar nedeniyle toplum tepkileri oluşmaya başlamıştır.13

Bu nedenle 1985’de Medicare ödeme yapılacak evde bakım kuruluşlarının bir takım lisans ve sertifikalara sahip olmasını istemiştir. Evde bakım kuruluşlarının lisans alabilmesi için bazı özel kurumların değerlendirmesinden geçmesi gerekmektedir. Bu kurumların başında JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healtcare Organizations) gelmektedir.[14]

1990’dan sonra evde bakım hizmetlerinin kapsamının genişlemesi, teknolojinin ilerlemesi ve evde bakım kuruluşlarının sayısının artması ile günümüzde çok sayıda insan evde bakım hizmeti alabilmektedir.

DÜNYADA EVDE BAKIM HİZMETİNİN DURUMU

Son 50 yılda evde bakım hizmetlerindeki azalmaya rağmen, son 10 yılda yeniden evde bakım hizmetlerine önem verilmeye başlanmasının nedenleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir : [15]

a. Artan ulaşım olanakları: Ulaşım araçlarının sayısının, hızının ve ulaşılabilirliğinin artısı ile, sağlık personelinin, hastalarını yaşadıkları yerlerde ziyaret etmeleri daha mümkün hale gelmiştir.

b. Gelişen tıp teknolojisi: Teknolojideki ve özellikle tıptaki gelişmeler, kronik ve tedavisi mümkün olmayan hastalıkların yönetimini kolaylaştırmış ve birçok tedavi prosedürünün ev ortamına taşınmasını mümkün hale getirmiştir. Bunlardan bazıları: Evde parenteral ve enteral beslenme, diabetes mellitus ya da kanser ağrısı için ilaç vermede infüzyon pompalarının kullanılması, intravenöz antibiyotikler, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, renal ve peritoneal diyaliz üniteleri, ventilatörler, oksijen kompresörleri, monitorizasyon sistemleri, iki yönlü video sistemleri İle hasta aktivitelerinin gerçek zamanlı olarak gözlemlenmesi, vital bulguların takibi ve hatta akciğerlerin ve kalbin oskültasyonu dahil olmak üzere hastaların uzaktan monitorizasyonu, kanşekeri ve kan basıncının hastanın kendisi tarafından evde ölçülebilmesi, EKG ve röntgen tetkiklerinin yakın mesafedeki merkezlerde yapılabilmesi, evdeki LV ve subkütan tedavi malzemelerinin basitleştirilmesi, antibiyotik ve narkotik ilaçlardaki son gelişmeler olarak sıralanabilir.

c. Demografik değişiklikler: Evde bakım hizmetine ihtiyaç duyan ve bu hizmeti alan en büyük grup yaşlılardır. Nüfusun yaşlanmasıyla birlikte daha çok yaşlılarda görülen hastalıklarda bir artış olmuştur.

d. Hastane bakım hizmetlerinin yüksek maliyetleri ve erken taburculuk: Hastaneye yatan hastaların daha erken taburcu edilmeleri, birinci basamak hekimlerini, kompleks hastalığı olan ve daha önce olsa hastaneye yatacak olan hastaları evde yönetmek durumuyla karşı karşıya bırakmıştır. İleri teknolojik imkânların yaygınlaşması (ulaşılabilirliği) ile artan hastane masraflarının azaltılması için artık hastalar daha kısa süre ile hospitalize edilmektedir.

e. Sık sık hastaneye yatmaya gerçekçi alternatifler arayan hastaların evde bakım konusundaki talepleri: Çogu kişi, hastanede yatmak yerine, kendi ev ortamında bakım hizmeti almayı tercih etmektedir. Ölmekte olan hastalar son günlerini evlerinde geçirmeyi istemektedirler. Hastalar ve/veya bakıcıları, genellikle, hayatlarının son döneminde pahalı ve uzun süreli bakım hizmeti almaktan kaçınmaktadırlar ve hastalar evde bakım görmeyi tercih etmektedirler.

f. Gelişen iletişim araçları: Ulaşım araçlarında yaşanan gelişimin bir benzeri de iletişim araçlarında ve bunların kullanımında da yaşanmıştır. Telefon, çağrı cihazı, faks, mobil telefon, laptop bilgisayarlar gibi modern araçların kullanımı ile hekimlerin; hastalarını evde ziyaret ettiklerinde kaydetmeleri gereken bilgiler, hızlı, zamanında ve doğru haberleşmeyi mümkün hale getirmiştir. Böylece hekim muayenehanesi/sağlık merkezi, hastanın yaşadığı ev ortamı, hastane (ikinci ve/veya üçüncü basamak sağlık kuruluşları),laboratuarlar arasında iletisim ağı kurulmuş olur.

g. Yaygın bilgisayar kullanımı: Verilerin ev, hastane, laboratuar ve muayenehane arasında elektronik olarak aktarılabilmesini mümkün kılmıştır.

h. Sağlık hizmeti sunum sistemlerindeki değişiklikler: Sağlık hizmetlerinde son yıllarda gözlenen değişiklikler, hastanede yatış süresinin minimuma çekilmesi ve böylece gereksiz yatak işgallerinin önlenmesi, ayrıca hastaların nozokomial enfeksiyonlardan korunmalarının sağlanması, yüksek hastane maliyetlerinin azaltılması yolundadır.

i. Aile boyutunun küçülmesi ve kadınların iş yaşamına girmesi:

Modern çağın gereklerinden birisi olarak karşımıza çıkan tablo, aile boyutunda küçülme gözlenmesi, kalabalık ailelerin giderek azalması ve çekirdek ailelerin giderek artması şeklindedir. Çekirdek ailelerde genellikle ebeveynlerin iş yaşamında yer alması, çocukların ise okula gitmeleri, evde bakım ihtiyacı duyan aile bireylerinin, aile üyeleri tarafından bakımını olumsuz yönde etkilemekte, açıkcası buna fırsat vermemektedir. Aile boyutunun küçülmesi ile paralel olarak kadınların eğitim düzeylerinin yükselmesi, ev dışında çalışmaya başlamaları, ekonomik özgürlüklerini kazanmaları gibi avantajların yanı sıra evde bakım gerektiren bireylerin bakımlarında aksamaları beraberinde getirmiştir. Yapılan çalışmalarda evde bakım hizmeti sunan aile bireylerinin çoğunlukla kız çocuk ya da gelinler oldukları saptanmıştır. Bu kişilerin dışarıda düzenli bir işlerinin olması, evde bakım hizmetlerini aksatabilir. Bu gelişmeler, evde bakım hizmeti sunan özel şirketlerin kurulmasına neden olmuştur. Ağır sakatlık ve yaralanmaların tıbbi yönetimlerindeki gelişmeler tüm yaştan evde yaşayan sakat insan sayısını arttırmıştır.

j. Hastanede yatış süresini kısaltma yönündeki baskılar: Yataklı sağlık hizmetlerinin maliyetinin yüksek oluşu, sağlık kurumu yöneticilerini, sağlık ekonomistlerini ve ödeme yapan sağlık sigorta şirketlerini hastanede yatış süresini kısaltmaları yönünde baskı altında tutmaktadır. Böylece hem hastane hizmetlerinin maliyeti azalmış hem de hasta yatak işgal süreleri kısalmış olacaktır.

Bu değişimler; birçok ülkede evde yardım, evde hemşirelik hizmeti ve sıklıkla psikoterapi ve iş-meslek terapisini içeren entegre evde bakım programlarının gelişmesine yol açmıştır.[16]

Evde sağlık bakımı gereksinimi olan insan sayısı arttıkça, bu hizmeti sunacak değişik organizasyon tipleri ortaya çıkmıştır. Dünyada beş farklı kurum tarafından evde bakım hizmeti verilmektedir. Bu kurumların organizasyonlarında ve yönetimlerinde farklılıklar olmasına rağmen, lisans, sertifika ve akreditasyon için uymaları gereken standartlar benzerdir. Bunlar ;[17]

a. Resmi Kuruluşlar

b. Gönüllü Kuruluşlar

c. Birleşik Kuruluşlar

d. Hastaneye Dayalı Kuruluşlar

e. Özel Evde Bakım Kuruluşları

TÜRKİYE’DE EVDE BAKIM HİZMETİNİN DURUMU

Ülkemizde sağlık sisteminde var olan pek çok aksaklığın akılcı çözümü olabilecek evde bakım sistemi, henüz yeterince tanınmamaktadır. Evde bakım kavramının kullanıldığı durumlarda ise içerik ve uygulama bakımından yetersizlikler vardır. Günümüzde yalnızca evde bakım adıyla sunulan bazı özel hemşirelik hizmetleri ve evde bakım personeli yetiştirme amaçlı olduğu belirtilen bazı kurs programları gündeme gelmiştir.[18]

Ülkemizde iyi düzenlenen ve uygulanan bir sağlık enformasyon sisteminin olmadığı bilinmektedir. Bu olumsuzluk nedeniyle evde bakımı ilgilendiren konularda elimizde yeterli ve doğru veriler olmasa da, varolan bilgilerin yorumlanması ile bu etkenlere ilişkin genel bir fikir edinilebilir.[19]

a. Demografik Eğilimler ve Sağlık Sorunları: Tedavi olanaklarının eskiye göre artması hastalıklara bağlı ölümlerde göreceli bir azalmaya; doğuştan beklenen yaşam süresinin uzamasına yani nüfusun yaşlanmasına ancak buna koşut olarak kronik ve dejeneratif hastalıkların artmasına, önlenebilir hastalıklara bağlı ölümlerde göreceli bir azalmaya yol açmaktadır.

Nitekim ülkemizde de 1990 yılında toplamın % 4,3’ünü oluşturan yaşlı nüfus ( 65 ve üzeri ), 2000 yılında % 5,5, 2003 yılında ise % 8 oranına yükselmiştir. Bu oranın 2015 yılında % 11,4’e çıkması beklenmektedir.[20]

Giderek artan yaşlı nüfus, bakıma gereksinimi olan kronik hastalıkların artışı anlamına gelmektedir. 1990 yılında erişkin nüfusun % 63 ‘ünde dolaşım sistemi hastalıkları saptanmıştır. Yılık beklenen kanser olgu sayısı doksan-yüz bin arasında olup, her yıl kanser nedeniyle ölüm sayısının kırk-elli bin olduğu tahmin edilmektedir. Ciddi psikolojik rahatsızlığı olanlardan saptanabilenlerin sayısı 500.000 civarındadır. Ayrıca toplumumuzda özürlü bireylerin sayısında da bir artış gözlenmektedir. Her yıl 150.000 kisi ya sakat doğmakta ya da kaza ve hastalıklar nedeniyle sakat kalmaktadır. İleri derecede yaşlı ve/veya kronik hastalıklı hastalar ile özürlü bireylerin bir bölümü, tıbbi bakım gereksinimlerinin yanında, çogunlukla günlük yaşam aktivitelerinde de bağımlı durumda olan gruplardır. Bu grupların tedavi ve bakımları, büyük miktarlarda harcamaları gerektirmektedir. Örneğin; Türkiye’de diyabet hastaları için harcamaların yıllık tahminen 0,9 -1,1 milyon doları bulduğu belirtilmektedir. Bunların yanı sıra, endüstrileşme süresince coğrafik hareketliliğin artması, kentleşme ve dolayısıyla aile yapılarının değişmesi, geniş ailelerin giderek çekirdek aileye dönüşmesi ve kadınların giderek daha fazla çalışma yaşamına girmesi gibi nedenlerden dolayı aile içinde bakım verici roldeki kişilerin azalması söz konusudur. Bu da yaşlı ve özellikle kronik hastalığı olan bireylerin bakımında aile dışı insan gücü ve teknoloji kullanımını zorunlu kılmaktadır.

b. Sunulan Sağlık Hizmetleri: Ülkemizde sağlık hizmetlerinde tedavi ve bakımın sürekliliği, aşağıdaki faktörler nedeniyle kesintiye uğramaktadır.

1- Birinci basamaktaki aksaklıklar ve özellikle sevk sisteminin işlememesi: 224 sayılı kanunda (1961), birinci, ikinci ve üçüncü basamak tedavi hizmet kurumları arasında çift yönlü bir sevk sistemi düzenlenmiş ve kronik hastaların evde bakımlarının, halk sağlığı hemşiresi tarafından yürütülmesi öngörülmüştür. Ancak aradan geçen otuz yılı aşkın süre içinde bu sistem işlerliğe kavuşturulmamıştır. Dolayısıyla, birinci basamak sağlık kurumları hastanelere başvuruları ve taburculuk sonrası hasta bakım hizmetlerini kontrol edememektedir. Diğer kurumlar tarafından da izlenmeyen bu grup, kendi başının çaresine bakmaya terk edilmekte, buna bağlı yeniden hastaneye yatışlarda artma görülebilmektedir. Geliştirilecek bir evde bakım sistemi, sevk sisteminin işlerliğe kavuşturulması için bir yol olabilir.

Türkiye’de birinci basamak sağlık hizmetleri sabit donanım ve personeli örgüt yapısı ile sağlık ocakları modeli yoluyla sunulmaya çalışılmaktadır. Ancak ülkemiz sağlık ocakları ağırlıklı olarak poliklinik hizmetlerinin verildiği, reçete yenilemelerinin yapıldığı ve sorgulamadan, muayene edilmeden ileri basamaklara “istek üzerine” sevklerin yapıldığı kurumlar durumuna gelmişlerdir.

Ülkemizde yapılan iki arastırmadan birinde % 16 diğerinde ise % 20 oranında poliklinik kayıtlarını sevkler oluşturmaktadır. Dolayısıyla birinci basamak sağlık hizmetlerinde yaşanan kalite ve verimlilik sorunları ihale olarak ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti üretme işlevi yüklenen hastanelere yansımaktadır. Üçüncü basamak sağlık hizmeti üreten bir işletme olan ibni Sina Hastanesinde yapılan bir araştırmaya göre; 10 yıl içinde başvuran hastaların % 89’ unun birinci ve ikinci basamakta tedavi edilebilecekleri sonucuna varılmıştır. Aynı bağlamda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine başvuran hastaların % 59,9 oranında daha alt basamakta iyılestirilebilecegi sonucuna varılmıştır.[21]

2- Tedavi edici hizmetlerdeki yetersizlik ve aksaklıklar: Türkiye’de hasta yatak sayısının azlığı sürekli gündeme getirilen bir konudur. Yaklaşık 500 kişiye bir hasta yatagı düşmektedir. Üstelik bu yatak kapasitesinin önemli bir bölümü de verimli ve iyi bir planlama ile kullanılmamaktadır. Bu yetersizlik hastanede yatarak tedavi gereksinimi olanların bu olanaktan yararlanma olasılığının azalmasına yol açmakta ve giderek erken taburculuk zorunluluğunu doğurmaktadır. Bu arada, hastanede yatma gereksinimi olmayan ancak tanı koyma sürecinin kesintisiz sonuçlandırılması amacıyla hastaların tanı işlemleri sırasında da hastanede yatırılma zorunluluğu, yatak kapasitesinin daha da azalmasına yol açmaktadır.[22]

Bu sorunlara bir çözüm olarak yataklı tedavi kurumlarının ve hasta yataklarının arttırılması düşünülebilir. Ancak diğer ülkelerde yapılan yararmaliyet çalışmalarının sonuçlarına göre, bu girişimlerin evde bakım olanaklarının güçlendirilmesi ile karşılaştırıldığında, maliyeti çok arttırdıgı belirtilmektedir. Oysa daha ekonomik ve gerçekçi çözüm, varolanın etkin ve verimli sağlanması ile evde bakım hizmetlerinin bir an önce güçlendirilmesidir. Ayrıca, hastanelerde gerek hastaların ve ailelerinin hastane sonrası yaşamlarında, tedavi ve bakımları sırasında karşılaştıkları sorunların çözümünde yol gösterebilecek, gerekse mevcut yatak kapasitesinden daha fazla kişinin yararlanmasını sağlayacak sistemli bir “taburculuk planlaması”nın yapılmadığı gözlenmektedir. Bu doğrultuda birinci basamak ve ikinci basamağın işbirliği ve eşgüdüm olanaklarından yoksun olduğu gözlenmektedir. Hastalar, evdeki tedavi ve bakımları sırasında kendi kendilerine çözümleyemedikleri küçük-büyük birçok sorunlarla karşılaştıkça, her seferinde tekrar hastaneye başvurma gereksinimi duymakta, birinci basamakta ve/veya ev ortamında çözümlenebilecek bu başvuruların bir kısmı da tekrar hastaneye yatırılmaktadır.[23]

Ülkemizde taburculuk planlamasının ve evde bakım hizmetlerinin olmamasının diğer bir sonucu da, hastaların hastanede kalış sürelerinin uzayabilmesidir. Bu durum hastada; hastanede yatış ile ilgili birçok fiziksel (hastane enfeksiyonları riski gibi), psikolojik ve sosyal sorunların eklenmesine neden olabilmekte, uzun süreli hastane bakımı, aile bütçesine olduğu kadar ülke ekonomisine de yük getirebilmektedir.23

Kronik hastalığı olan, ameliyat geçiren ve günlük yaşam aktivitelerinde belirli sınırlıkları olan, değişik nedenlerle yatağa bağımlı duruma gelmiş, yaşlı ve terminal dönemdeki hastalara evde bakım hizmetleri yeterli verilmediği zaman kronik hastalıkların akut atakları nedeniyle hastaneye planlanmamış yatışların arttığı bilinmektedir. Hastaneye tekrar yatış nedenlerinin araştırıldığı incelemeler, bireyin hastaneye tekrar dönüşünde “hastanede yatış süresinin, kronik hastalıkların (özellikle KOAH, kardiyak sorunlar, kalp yetmezliği), tıbbi gözetim eksikliğinin, taburculuğun planlanmasında, izlenmesinde ve sosyal destek sistemlerindeki yetersizliklerin, önerilere uyulmaması gibi etkenlerin” risk nedeni olduğunu göstermektedir. Nitekim evde bakım gerektiren bireylerin bu süreç içinde sağlık durumlarını tehdit eden, ciddi bir komplikasyon ya da tehlike belirtisi sayılabilecek değişiklikler yaşamaları kaçınılmazdır. Bu durum bireyin, bakımından sorumlu olan aile üyelerinin “ağrı, ateş, iştah kaybı, solunum fonksiyonlarında değişiklik, fiziksel harekette bozukluk, kontüzyon, hafıza kaybı, eliminasyonda değişiklik, deri bütünlügünde bozulma, vb.” gibi pek çok değişiklik durumlarını fark etme ve alınacak önlemler konusunda profesyonel yardıma gereksinimleri olduğunu göstermektedir. Bu yardımla tedavi süreci hızlanacak, gereksiz hastaneye yatışlar ve aile üyelerinin tükenmişlik yaşamaları önlenebilecektir.[24]

Taburculuk sırasında hastaların evde günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmelerinde bağımlılık durumlarının incelenmesi konusunda yapılan bir çalışmada hastaların % 17,9’u taburcu olmayı kendi istemişken, taburculuğa karar verenin % 84,6 oranında hekim olduğu tespit edilmiştir. Taburculuk sonrası hastaların % 86,2’si bakımlarını alışık oldukları kendi evlerinde geçireceklerini belirtmiş olmaları evde bakımları açısından destekleyici bir bulgu olarak değerlendirilmiştir. Hastaların % 64,2’si evde bakımlarında kendisine destek olacak birisine ihtiyacı olduğunu belirtirken, bu olanağa sahip hasta oranı ise % 58,5’tir.[25]

Ülkemizde enfeksiyon hastalıkları yerini kronik hastalıklara bırakmakta, yaşlı ve dolayısıyla bağımlı nüfus artmaktadır. Gerek akut, gerekse kronik hastalıklı bireylerin bakımı, evde bakım sistemi olmadığı için aile bireylerine yüklenmektedir. Bu durum hasta için evde bakıcı probleminin yanısıra, aile üyelerinde zamanla tükenmişlik sendromuna yol açabilmektedir. Ayrıca, gelişen tıbbi teknoloji, diyabetle kan şekeri izlemi, ayaktan periton diyalizi gibi tedavilerin evde uygulanmasını mümkün kılmakta ve ülkemizde de bu tür uygulamalar yaygınlık kazanmaktadır. Bu uygulamaların istendik şekilde gerçekleştirilmesi de, çogunlukla evde profesyonel sağlık ekibi desteğini gerekli kılmaktadır. Son 10–15 yıllık sürede gerçekleştirilen çok sayıda arastırma bulguları, toplumumuzda evde sağlık bakımı hizmetlerine olan gereksinimi açıkça yansıtmaktadır. Mevcut yasalar içinde bu gereksinimlere cevap verecek düzenlemeler olmadığı gibi, var olanların uygulanmasında da (sevk zincirinin işlememesi gibi) aksaklıklar gözlenmektedir.[26]

Toplumun evde sağlık bakımı hizmeti gereksinimine cevap vermek üzere, özel evde bakım şirketleri kurulmaktadır. Ancak, bu şirketlerin hizmetlerinin finansmanı, mevcut resmi sigorta sistemi içinde yer almadığı için, toplumun çoğunluğu bu hizmetlerden yararlanamamaktadır. Özel sigorta şirketlerinden evde bakım poliçesi olan bireyler, yine özel evde bakım kuruluşlarının hizmetlerinden yararlanabilmektedirler. Ancak, finansman süresi genellikle iki ay ile sınırlı kalmaktadır. Özel evde bakım kuruluşlarının hizmetleri, çoğunlukla hemşirelik hizmetleriyle sınırlı kalmakta olup, son bir kaç yıldır multidisipliner ekibi olan evde bakım kuruluşları kurulması yönündeki çabalar gözlenmektedir.26

Ülkemizde, maliyet açısından hastane hizmetlerinden çok daha avantajlı olan evde bakım hizmetlerine yoğun gereksinim olduğu, bu gereksinimin özel evde bakım kuruluşları ile yeterince karşılanamayacağı, özel evde bakım şirketlerinin hizmet kalitesini artırıcı düzenlemelere, evde bakım hizmetlerinin finansmanı için yasalara gereksinim duyulduğu, özel sigorta şirketlerının evde bakım poliçelerine ya da evde bakım şirketlerinin sunduğu hizmetlere yalnızca ekonomik düzeyi yüksek bireylerin ulaşabileceği, gerekli düzenlemeler yapılmadığı sürece toplumun sağlık problemlerinin katlanarak artacagı söylenebilir. 26

İstanbul Büyükşehir Belediye Sağlık ve Hıfzıssıhha Müdürlüğü tarafından Evde Sağlık Hizmeti verilmektedir. Bu hizmet ile İstanbul’da yaşayan evinde bakıma muhtaç kronik hastalığı olan yaşlılar, sağlık sorunu olan kadınlar, özürlüler, gebeler, gelişim takibi için çocukların, tıbbi ve fiziki bakımları ile beslenme ihtiyaçlarının karsılanabilmesi, böylece bireyin, ailenin ve toplumsal, bedensel, ruhsal ve sosyal sağlığının korunması amaçlanmıştır.

2002 yılında başlayan bu hizmet başlıca üç basamaktan oluşmaktadır. Birinci basamak, envanter ve anket çalışmalarından oluşmakta ve bu aşamada evde sağlık hizmeti gerektiren hastalar belirlenmektedir. Bakıma ihtiyaç duyan kişilerin belirlenmesinde kişinin sosyal güvencesinin olmaması, evde sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyması ve fakir olması dışında herhangi bir ön koşul aranmamaktadır. Bu belirlemeler, alanında eğitimli sosyal çalışmacılar tarafindan gerçekleştirilmektedir. İkinci basamak, doktor değerlendirmesinden hizmetlerinden oluşmaktadır. Hastanın ayrıntılı muayenesi yapılıp uygun tedavisi düzenlenip uygun bakım planı uygulnamaya başlar. Üçüncü basamak hizmetleri ise, özel terapi (fizyoterapi, konuşma terapisi), hemşirelik hizmetleri, hastabakıcılık hizmetleri olmak üzere üç bölümden oluşmaktadır. Bu basamağı takiben gerekli görülen hastalara hastane desteği, tıbbi araç gereç temini gibi konularda da yardımcı olunmaktadır.

EVDE BAKIM HİZMETİNİN AVANTAJLARI

Evde bakım hizmetleri yeni ve alternatif bir sağlık hizmeti olarak birçok olumlu etkisinin yanı sıra olumsuz etkileri de beraberinde getirmektedir. Olumlu ve olumsuz yönlerinin önceden bilinmesi, olumsuz etkileri ortadan kaldırmak ve olumlu yönlerini geliştirmek açısından önemlidir.[27]

Ülkemizde sağlık hizmetlerine yönelik kapsamlı yarar, etkinlik ve maliyet çalışmaları olmamasına rağmen diğer ülkelerde yapılan çalışmalar, evde bakımın sağlık giderlerini önemli ölçüde azalttığını göstermektedir. Hastaların kısa ve uzun sürede hastanede kalış maliyetleri, evde bakım maliyetlerine göre çok daha yüksektir.

Evde bakım hizmetleri, kronik hastalıklarda bireyin kendine bakım aktivitelerini üstlenmesini, kısa sürede bağımsız duruma gelmesini destekleyerek ileride evde bakım hizmeti almaya bile gereksinim duymayacak bir düzeye ulaşmalarına yardımcı olabilir.

Hastanelerde kalış hasta için her zaman bir enfeksiyon riskidir. Evde bakımda enfeksiyona yakalanma şansı daha azalır. Hastanelerde damar içi kateterli hastaların enfeksiyona yakalanma sıklığı %21 civarındadır. Evde bakım hizmetlerinde uygulanan bu tür tedavi yöntemlerinde enfeksiyon riski çok daha azalmaktadır. Evde verilecek damar içi tedaviler hastanelere oranla daha az enfeksiyon gösterdiklerinden güvenli bir şekilde uygulanabilirler. Evde bakım bireyin bakım sorumluluğunu aile bireylerinin üstünden alarak, iş ve sosyal yasantılarını kısıtlamalarını ve tükenmişlik yaşamalarını engeller.

Yüksek teknoloji, kullanım kolaylıklı ve emniyetli aletler evde verilen hizmetlerin çok çesitlenmesine neden olmuştur. Bu tür ileri teknoloji grubuna giren hizmetler içinde solunum cihazlarının kullanımı, damar veya barsak içi tedavi ve diyaliz gelmektedir. Bu teknoloji sayesinde hastaların eve daha erken giderek tedavilerinin devamı sağlanır.

Bireylerin kendi ortamlarında bakım almalarının tedavi sürecini hızlandırdığına ilişkin kanıtlar vardır.[28]

Konjestif kalp yetmezliği olan ve evde bakım uygulanan yetişkinlerin 90 günlük izlemleri sonucu yaşam kalitelerinde yükselme, hastaneye başvurma sıklığında ve tıbbi harcamalarında azalma olduğu tespit edilmiştir.28

Sürekli kan, kan ürünleri, gammoglobulin uygulamasına gereksinim duyan hastaların evde bakım hizmetleri ile kendilerine bakımı ögrendikleri ve kısa sürede bagımsızlıklarını kazandıkları tespit edilmiştir.28

Diyabet olgularında ev izlemi ile organ bozukluklarının % 30 azaltılabileceği, iş gücü kaybı ve hastanede yatış süresinin büyük ölçüde düşürülebileceği tespit edilmiştir.28

Evde bakım hizmetleri ile hastalarda komplikasyon gelişme oranlarının azaldığı, ortaya çıkan komplikasyonların da evde tedavi edilebilir nitelikte olduğu, dolayısıyla hastaneye başvurmayı gerektirmediği saptanmıştır.28

Evde bakım hizmetlerinin bu tür yararları saptandıkça hastaya olan etkilerini artırmakta kullanılmalıdır. Uygun hasta ve hastalık seçimiyle bu yararlar artırıldığı gibi hastaların yakın takibi, tedavi sonuçlarının kontrolü ve zamanında müdahalelerle de evde bakım hizmetlerinin yararları artırılabilir.[29]

EVDE Bakım HizMETiNiN DEZAVANTAJLarı [30]

a. Hastayı ve aileyi olumsuz etkileyen durumlar:

(1) Profesyonel sağlık personeli olarak yetişmemiş aile üyeleri için hastayı giydirme, banyo yaptırma, kaldırma, ilaç verme gibi yapılması gereken günlük faaliyetleri zor gelebilir ve bu durum aile fertleri üzerinde artan bir baskıya neden olabilir.

(2) Aile içi gizliliğin açığa çıkması.

(3) Evde bakım hizmetini hasta ve ailenin kendi kaynakları ile karşılamaya çalışmasının mali bir külfeti vardır.

b. Aile fonksiyonlarının gerektigi gibi yerine getirilemediği durumlarda aile fertlerinin bakıma katılması, hatta hastanın evde kalması sakıncalı olabilir.

c. Evde bakım hizmeti verecek personelin alışkın olmadığı bir ortamda yani evde hizmet vermesi bir dezavantaj olarak kabul edilebilir. Bu dezavantaj;

(1) Hastanede bakım vermeye alışmış olan hemşirenin evde bakıma uyum sağlayamamasından, sorunları alışık olduğu şekilde ve hızda çözüme ulaştıramamasından,

(2) Ev ortamında verilen bakımın planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesindeki aksaklıklardan,

(3) Hasta bakımı sırasında kullanılan yöntemlerin değişmesi ve hemşirelerin bu değişikliklere uyum sağlayamamasından,

(4) Sağlık ekibinin koordinasyonu ve iletişiminin yetersiz kalmasından kaynaklanabilir.

d. Evde bakım hizmetlerinde kullanılan bazı ileri teknoloji cihazların kullanımının bilinmemesi de sorun yaratabilir.

e. Evde bakım hizmetlerinde sakınca yaratabilecek bir diğer durum ise tüm sağlık ekibinin hasta evinde devamlı bulunmayışıdır. Acil durumlarda hemen müdahale edecek profesyonellerin tam olmayışı, evde bakımın hastane bakımı karşısında bir dezavantajıdır.

f. Evde bakım hizmeti gerektiren hastaların ihtiyaçları daha kontrollü ortamlardaki hastaların ihtiyaçlarından farklıdır. Hastalarla evde ilgilenmek hastane ortamına göre daha zordur. Hastalara verilen direktiflerin hasta tarafından uygulanıp uygulanmadığını kontrol etmek ev ortamında hastaneye göre daha güçtür.

g. Hastaların ulaşmak istedikleri hedeflerle sağlık hizmeti verenlerin hedefleri aynı olmayabilir. Bu nedenle evde bakım hizmeti verenler, hedeflerini hastanın hedeflerine göre degistirmelidirler.

h. Ev ziyaretinde karşılaşılan sorunlar ve çözüm önerileri :[31]

(1) Zaman Sorunu: Hekim, hasta sayısının fazla olması, poliklinik işlerinin yoğunluğu ve idari görevler gibi nedenlerle evde bakım hizmetlerini ihmal edebilir. Genel eğilim bu ziyaretlerin hemşireye delege edilmesidir. Hekiminin ve birlikte hizmet sunduğu sağlık personelinin bir zaman çizelgesi hazırlayarak buna göre çalışmaları ve bu çizelgede evde bakım hizmetleri için mutlaka yer ayrılmış olması gerekmektedir. Poliklinik hasta muayene randevuları buna göre düzenlenmelidir.

(2) Seyahat Gideri: Ev ziyareti yapacak olan hekim ve/veya sağlık personeli gidecegi yere ulaşşm ile ilgili sorunlar yaşayabilir. Yolculuk masraflarının karşılanacagı finansal kaynak sıkıntısı ile karşılaşılabilir. Dısarıda geçirilen süre zarfında, yemek gibi ek harcamalar gündeme gelebilir. Evde bakım hizmetlerinin mali karşılığı mutlaka ödenmelidir. Bunun için ek kaynaklar yaratılmaya çalışılmalıdır. En azından evde bakım hizmeti sunmak için eve giden sağlık personeline yol ve yemek masraflarını karşılama imkânı tanınmalıdır.

(3) Beklenmeyen sorunlar (evde bulamama, evi bulamama): Ev ziyaretine giden sağlık personeli, özellikle ilk ziyaretinde adresi bulamayabilir ya da ev halkının üyelerine ulaşamayabilir. Evi biliyor olsa bile evde kimseyi bulamamak da karşılaşılabilecek bir durumdur. Bölgenin ayrıntılı bir krokisi, sağlık personelinde bulunmalı ve özellikle ilk ev ziyareti yapılmadan önce telefonla ev halkı ile irtibat kurularak randevu alınmalı ve geliş nedeni, amaçlar, beklentiler, gelecekle ilgili planlar konusunda netlik sağlanarak görüş birliğine varılmalıdır.

(4) Dikkat dagıtıcılar (TV, müzik seti, komşular, arkadaşlar, telefon, vs.): Ev ortamında hastanın degerlendirilmesi ve tedavilerinin yürütülmesinin, ev ortamından kaynaklanan bazı özel güçlükleri olabilir. Örnegin; sağlık personelinin ev ziyareti sırasında, komşular gelebilir, telefon çalabilir, televizyon, radyo gibi dikkat dağıtıcılar mevcut olabilir. Çözümlenmesi en zor konulardan birisi gibi görünmektedir. Hekim ve sağlık personelinin, evde bakım hizmeti için gittikleri evde misafir konumunda oldukları düşünülürse, eve gelenlere, telefonlara, müzige müdahale etmeleri tepkiye yol açabilir, ancak; zaman içinde uygun bir dille ve aile ile sağlık personeli arasında güven ve saygıya dayalı iletişim güçlendikçe, gerekçeleri belirtilerek bu konular ile ilgili nazik uyarılar yapılabilir.

(5) Direnç: Bazı durumlarda hastanın ve/veya ailesinin, önerilen yönetim planına karşı direnç gösterdikleri ve iletişim güçlükleri yaşadıkları gözlenmektedir. Sağlık personeli ile hasta ve ailesi arasındaki direncin kırılmasının tek yolu iletişim becerilerinin devreye sokularak ortak bir dile ulaşılabilmesi, hasta ve ailesinin direnç gösterdikleri konuların ve neden direnç gösterdiklerinin ortaya konmasını takiben bunların çözümüne yönelik hasta ve ailesinin de katılımının sağlandığı çözüm yolları aranmasıdır. Burada özellikle göz ardı edilmemesi gereken nokta hasta hakları konusudur.

(6) Rol karmaşası: Hasta ve ailesinin, sağlık personelinden beklentileri, sağlık personelinin rolü ile örtüşmeyebilir. Bu durumda bir rol karmaşasından söz etmek mümkün olabilir. Örnegin; evde bakım hizmeti için eve giden bir hemşireden yemek yapması istenebilir. Sağlık personelinin görevlerinin tanımı ile ilgili bir yanlış anlaşılma ya da beklenti olduğu gözlendiğinde hasta ve ailesi ile konu açıkça konuşulmalı, ikna olduklarından emin olduktan sonra bekledikleri görevleri yapacak diğer kişilerin temin edilmesi yoluna gidilmelidir.

(7) Eğitim Eksikliği: Evde bakım konusu gerek hekimlik disiplini gerekse diğer disiplinler tarafindan ihmal edilmiş bir konudur. Bu konunun gerek mezuniyet öncesi eğitim programlarında, gerek uzmanlık eğitiminde, gerekse sürekli tıp eğitimi etkinlikleri içinde yer alması gerekmektedir. Hekimler bu alanda eğitim almalıdırlar. Yıllardır ihmal edilmiş olan ancak kaybettigi öneme yeni yeni tekrar kavuşan evde bakım konusu ile ilgili gerek mezuniyet öncesi gerek uzmanlık gerekse sürekli tıp eğitimi etkinlikleri düzenlenmelidir.

(8) Düşük Mali Karşılık: Yapılan ev ziyaretlerinin ve evde bakım hizmetlerinin mali karşılığını alamamak, sağlık personelini, bu hizmetleri sunma konusunda demotive etmektedir. Evde bakım hizmetlerini sunan sağlık personeli için motivasyonlarını güçlendirici yollardan birisi olarak ek mali kaynaklar yaratılarak prim gibi teşvikler sağlanmalıdır.

(9) Etik Sorunlar: Evde bakım hizmetlerinin sunumunda bazı yasal ve etik sorumluluklar da göz ardı edilmemelidir. Evde bakım hizmetlerinde hemşireler, yasal olarak deneyim ve eğitimlerine temellendirilmiş aktivitelerini bağımlı ve bağımsız olarak uygulayabilirler. Ancak ileri teknoloji gerektiren işlemlerle ilgili riskler (intravenöz ilaç uygulamaları, kan ve kan ürünlerinin verilmesi gibi), hemşire tarafından sağlanan bilgilerin yanlış kullanımı ile ilgili hasta ve ailesinin yaptığı hataların sorumluluğu, evin sağlık koşullarının uygunsuzluğundan kaynaklanan sorunlar gibi bazı yasal ve etik sorunlar evde hemşirelik hizmetleri verilirken karşılaşılabilecek sorunlar olarak karşımıza çıkabilmektedir. Yasal ve etik sorunlarla karşılaşmamak için hekim, birlikte görev yaptığı sağlık çalışanlarının görev ve sorumluluklarını iyi bilmeli, onlardan yapamayacakları ya da görev tanımları içinde yer almayan işleri yapmalarını beklememelidir. Kendisinin yapmakla yükümlü olduğu görevleri delege etmekten kaçınmalıdır. Hasta ve hasta ailesinin haklarını her aşamada göz önünde bulundurmalıdır. Onlara tedavi alternatifleri sunmalı, tedavinin olası riskleri, yan etkileri ve ortaya çıkabilecek komplikasyonlar hakkında bilgi verdikten sonra seçimi kendilerine bırakmalı ve bu kararlarına saygı göstermelidir.

EVDE Bakım HizMETiNiN SAğLıK MALiYETiNE ETKiLERi

Evde bakım hizmetlerinin toplam maliyetlere olan olumlu etkisi bir çok defa kanıtlanmıştır. Örnegin Aetna Sağlık Sigortası şirketi terminal dönemdeki (yaşamının son dönemindeki kronik hasta) hastalarda evde bakım hizmeti kullanarak hasta başına yıllık 78,000 Amerikan Doları kadar tasarruf yapmıştır. Terminal dönem hastalar dışında, hastanede uzun süre bakımı gereken yaşlı hastalar için uygulanan özel halk sağlığı programları kapsamındaki evde bakım hizmetleri, personel sayısını artırıp maliyeti yükseltiyor gibi görülse de uzun dönemde hastane kalış maliyetlerini azaltarak toplum üzerinde olumlu etki yapmaktadır.[32]

Tablo-1’de hastanede 19 günlük, özel hemşire tesisinde bir günlük ve evde bir ziyaretlik bakım harcamalarının karşılaştırmalı tablosunda görülecegi üzere evde bakım hizmetinin yadsınamaz bir şekilde maliyeti azalttığı görülmektedir.

Tablo–1. Hastane, Özel Hemşire Tesisi ve Evde Bakım Harcamalarının Karşılaştırılması

	1998	1999	2000
Hastane Harcamaları (Günlük)	2.370 $	2.533 $	2.753 $
Özel Hemşire Tesisi Harcamaları (Günlük)	498 $	425$	421 $
Evde Bakım Harcamaları (1 Ziyaret)	93 $	93 $	100 $

Kaynak: The tiospital and SNF Medicare charge data are from the Annual Statistical Supplement, 2000, to the Social Security Builetin, Social Security Administration (October 2001).

Aşağıda Tablo-2’de Med Pro Month dergisi tarafından değişik sağlık sektörü kaynaklarının verilerinden hazırlanan örnek vaka basına ortalama tasarruf gösterilmektedir. Bu fiyatlar hazırlanırken ortalama komplikasyonu olan hastalar düsünülmüş ve yine ortalama bir bakım ve tedavi planı üzerinden evde bakım fiyatları çıkarılmıştır. Türkiye’de hastanede vaka başına maliyet Amerika Birlesik Devletleri’ne oranla çok daha düşüktür. Bunun en önemli nedeni maaşların Amerika Birleşik Devletleri’ne oranla çok daha düşük olmasıdır. Evde bakım hizmetlerinin en büyük maliyet kısmını maaşlar oluşturduğundan, evde bakımı Türkiye’de çok daha ucuza mal etmek mümkündür. Aşağıdaki Tablo-2’deki tasarruf oranları Türkiye’deki fiyatlara uygulanarak toplam tahmini tasarruf meblagı konusunda bir fikir edinilebilir. Bu örneklerin sayılarını da artırmak mümkündür.[33]

Tablo–2. Hasta Bakım Maliyetlerının Ev ve Hastane Ortamına Göre Karşılaştırılması

VAKA	HASTANE BAKIMİ (AMERİKAN DOLARI)	EVDE BAKIM (AMERİKAN DOLARI)	TASARRUF (AMERİKAN DOLARI)
Beslenme ve solunum güçlüğü olan yenidoğan	60,970	20,209	40,700(%67)
Omurilik zedelenmesi olan felçli hasta	23,862	13,931	9,931(%42)
AİDS Hastası	23,190	2,820	20,370(%88)
Tüple beslenen hastalar	16,600	6,000	10,600(%64)
Kanser kemoterapi	10,500	3,500	7,000(%67)
Serebral felçli hasta	8,400	4,800	3,600(%43)
Solunum cıhazına bağlı hasta	2,320	1,766	554(%24)
Böbrek diyalizi olan hasta	2,000	1,200	800(%40)
Normal hemşirelik bakımı	2,000	750	1250(%63)

Kaynak: MedProMonth,November1991,Vo1.1:No: 11

New York’ta yapılan bir çalışmada bir çok sayıda hastane yatışı gerektiren kronik akciger hastalarına evde bakım programı uygulandığında hastane günlerinin evde bakım programıyla istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azaldığı (p=0.022) gösterilmiştir. Acil servis başvurularında da yine istatistiksel açıdan anlamlı bir düşüş saptanmıştır (p=0.017). Bakım maliyetleri de hasta başına ayda 300 Amerikan Dolarının üzerinde olmak üzere azalmıştır. Bir baska çalışmada, solunum cihazına bağlı çocuklardaki evde bakımın sağladığı tasarruf hasta başına yılda yaklaşık ortalama 80,000 Amerikan Doları olarak bulunmuştur. Bu rakam çalışma içindeki 50 hasta için yılda toplam yaklaşık 4 milyon Amerikan Doları kadar bir tasarruf göstermiştir. [34]

Tablo-3’de çesitli hastalıkların 1 aylık hastanede ve evde bakım maliyetlerinin karşılaştırması mevcuttur. Burada da evde bakımın maliyet açısından hastaneye belirgin üstünlüğü göze çarpmaktadır.

VAKA	1 HASTANİN 1 AYLIK HASTANE BAKIM MALİYETİ (Amerikan Doları)	1 HASTANİN 1 AYLIK EVDE BAKIM MALİYETİ (Amerikan Doları)	1 HASTADAN 1 AYDA ELDE EDİLEN TASARRUF (Amerikan Doları)
Düşük doğum ağırlıklı bebek	26.190	330	25.860(%98)
Solunum cihazına bağlı yetişkinler	21.570	7.050	14.250(%67)
Oksijen tedavisi gören çocuklar	12.090	5.250	6.840(%57)
Kanserli çocukların kemoterapisi	68.870	55.950	12.920(%19)
Çok yaşlıların konjestif kalp yetmezliği	17.580	16.050	1.530(%9)
Selülit, Osteomyelit gibi enfeksiyonların damariçi antibiyotik tedavisi	12.510	4.650	7.860(%63)

Kaynak: Basic Statistics About Home Care, Updated November 2001

Evde ve hastanede kemoterapi uygulanan çocuklara yönelik bir araştırmaya göre, bu hastaların hastanedeki bakım maliyeti 2.329 Amerikan Doları iken, aynı etkinlikte evde bakım maliyeti 1.865 Amerikan Doları olarak tespit edilmiştir.[35]

Ventilatöre bağlı hastalarda hastane bakım giderleri 270.000 Amerikan Doları iken, evde bakım giderleri 21.000 Amerikan Doları olarak tespit edilmiştir.35

Bronkopulmoner displazılı çocuklarda evde oksijen tedavisinin 173.160 Amerikan Doları kar sağladığı; 90 günlük hastane masrafları 46.920 Amerikan Doları iken, evde bakım giderleri 5.195 Amerikan Doları olarak tespit edilmiştir.35

Kistik fibrozisli hastaların hastane bakım giderleri günde 1.215 Amerikan Doları iken, evde bakım giderleri ise günde 648 Amerikan Dolarıdır.[36]

Demanslı hastaların uzun süreli bakım kurumlarındaki giderleri 2,18 milyon Amerikan Doları iken, kendi ortamlarındaki bakım giderleri 1,25 milyon Amerikan Dolarıdır.36

Evde bakım hizmetlerine sevk yaparken hekimlerin bilmesi gereken bazı önemli noktalar vardır. Hastaların içinde bulunduğu duruma göre evde bakım hizmetlerine uygun olup olmadığını değerlendirmek ve hastanın ihtiyacı olan bakımı evde alacağından emin olmak bilinmesi gereken noktalardandır. Bunun yanı sıra hekimler birtakım maliyet bilgilerinede sahip olmalıdırlar. Örnegin hastanın evde bakım hizmetlerini ödeyebilecek durumda veya bu hizmetleri karşılayan bir sigortasının olup olmadığının bilinmesi, hastaya verilecek bakımın hastane ve ev koşullarındaki maliyetleri bilinerek karşılaştırılması gereklidir.[37]

Evde bakım hizmetlerinin kapsamı genişledikçe yukarda gösterilen hastane ortamına karşı maliyet avantajı azalabilir. Yüksek teknolojinin ev ortamında kullanıldığı durumlarda maliyet özellikle artar. Maliyetin büyük avantaj olmadığı durumlarda hastanın sonuçları iyi analiz edilip, evde bakım diğer bakım biçimleriyle karşılaştırılarak diğer avantajları üzerinde durmak ve bu avantajları gözden geçirmek gerekir.37

EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ –SWOT ANALİZİ

GÜÇLÜ YÖNLER

§ Hastanelerde yatış sürelerinin azaltılması

§ Hastane enfeksiyonlarının azaltılması

§ Hastanelerde meydana gelebilecek yığılmaların önlenmesi

§ Hasta, yakınlarının hastane ortamında beklemelerinden kaynaklanan zaman ve işgücü kaybının önlenmesi

§ Hasta ve yakınlarının hastalıkları hakkında eğitimli hale getirilmesi

§ Evde Tedavi maliyetlerinin düşük olması

§ Hastaların Sosyal adaptasyonunun sağlanması

§ Toplumun, hastalıklar hakkında bilinç düzeyinin arttırılması

§ Ölümcül hastalığı olanların ölene kadar bakım hizmetlerinin evde yürütülmesi

§ Hastanın son (terminal) dönemlerini daha rahat bir ev ortamında geçirmesi

§ Genellikle, sakat yetişkinler, akut hastalıkların iyileşme döneminde olanlar, gebelikleri süresince doktor kontrolü ve hemşire nezareti gereken ve hastane tedavisine gerek duyulmayanlar,

§ Dayanışma esaslı geleneksel aile yapısı,

§ Sağlık hizmetlerini nitelikli bir şekilde talep etme alışkanlığı artan toplum.

ZAYIF YÖNLER

§ Acil durumlarda hemen müdahale edecek profesyonellerin ev ortamında olmayışı,

§ Aile fonksiyonlarının gerektigi gibi yerine getirilemediği durumlarda aile fertlerinin bakıma katılması, hatta hastanın evde kalması sakıncalı olabilir,

§ Profesyonel sağlık personeli olarak yetişmemiş aile üyeleri için yapılması gereken günlük faaliyetler zor gelebilir.

§ Aile içi gizliliğin açığa çıkması,

§ Sağlık ekibinin koordinasyonu ve iletişimi yetersiz kalabilir,

§ Evde bakım hizmetlerinde kullanılan bazı ileri teknoloji cihazların kullanımının bilinmemesi de sorun yaratabilir.

§ Dikkat dağıtıcıların (TV, müzik seti, komşular, arkadaşlar, telefon, vs) tedaviyi olumsuz etkilemesi

§ Özel sektöre verilen teşvik ve desteğin yetersizliği

§ Enformasyon ve istatistik çalışmalarının yetersizliği,

FIRSATLAR

§ Her geçen gün bu alana ilginin artması

§ ABD ve Bazı Avrupa ülkelerinde örnek modellerin uygulanması

§ Aile Hekimliği uygulamasına geçilmesi

§ Merkezi yönetimin politikalarının gelişmesi

§ Yerel Yönetimlerin Hizmet Politikalarında yer alması

§ Avrupa birliği uyum süreci

TEHDİTLER

§ Yasaların ve standartların tam olarak belirlenmemiş olmasından kaynaklanabilecek sorunlar

§ Hizmet sunucularının sahada karşılaşabileceği tehdit unsurları

§ Eğitim ve denetim eksikliğinden kaynaklanan hataların oluşması

§ Kamunun bu hizmet için kaynak ayırmaması (BUT’da yer almaması)

§ Sağlık personelinin görevlerinin tanımı ile ilgili bir yanlış anlaşılma ya da beklenti oluşması

§ Evde bakım konusu gerek hekimlik disiplini gerekse diğer disiplinler tarafından ihmal edilmiş bir konu olması

§ Hasta yakınlarının evde tedavi hizmetlerine katılımının yetersiz kalacağı durumlar ( çalışıyor olmaları, eğitim düzeylerinin veya algılama yetilerinin az olması).

§ Etik sorunlar

SONUÇ:

Tedavi olanaklarının eskiye göre artması ve bulaşıcı hastalıklara karşı etkin bir başarı sağlanması, hastalıklara bağlı ölüm oranlarında azalmaya, dolayısı ile doğuştan beklenen yaşam süresinin uzamasına, yani nüfusun yaşlanmasına neden olmuştur. Bu durum kronik ve dejeneratif hastalıkların artmasına yol açmıştır. Yapılan çalışmalar Türkiye’deki yaşlı nüfus oranının 2003 yılında % 8 olduğunu, 2015 yılında ise % 11,4 olacagını göstermektedir. Türkiye’nin yaşlı nüfusunun artması, ileride yaşlılık ve yaşlılığa bağlı kronik ve dejeneratif hastalıklar ile daha çok karşılaşacağımızın belirgin bir işaretidir.

Kronik hastalıkların hastanede tedavi maliyeti oldukça yüksektir. Hastanelerde yaşanan maliyet ve yatak sıkıntısı nedenleriyle, hastalar kısa sürede taburculuk işlemlerine tabi tutulabilmektedir. Bunu; hem bir an önce yatak boşaltmak için hastane çalışanları, hem de daha fazla maliyet olmaması için hasta ve hasta yakınları talep edebilmektedir. Oysa birçok rahatsızlığın, hastanede yatmayı gerektirmeden, hastanın kendi bulunduğu ortamında, yani evinde, sağlanacak uygun personel ve malzeme ile tanı tedavi ve rehabilitasyonu sağlanabilir.

Artan ulaşım olanakları, gelişen tıp teknolojisi, demografik değişiklikler, hastane bakım hizmetlerinin yüksek maliyetleri sonucu erken taburculuk işlemleri, sık sık hastaneye yatmaya gerçekçi alternatifler arayan hastaların evde bakım konusundaki talepleri, gelişen iletişim araçları, yaygın bilgisayar kullanımı, sağlık hizmeti sunum sistemlerindeki değişiklikler, aile boyutunun küçülmesi ile kadınların iş yaşamına girmesi ve hastanede yatış süresini kısaltma yönündeki baskılar, Türkiye’de evde bakım hizmetinin ciddi bir alternatif hasta bakım hizmeti olarak karşımıza çıkacağını göstermektedir. Yaptığım çalışma sonucunda evde bakım sisteminin dünyada eski bir hizmet olmasına karşın ülkemizde halen tam olarak tanınmayan bir sistem olduğunu, yapılan çalışmalarda evde bakımın hastane bakımına oranla maliyet düşüklügü gösterdiğini tepit ettim. Bu durum önümüzdeki dönemde sağlık hizmetlerinin bir kısmının evde bakım hizmetlerine kayacağının sinyallerini vermektedir.

Halen devletin bütçe uygulama talimatının tedavi yardımı kısmında yer almayan ve bütün sigorta şirketleri tarafından kapsama altına alınmayan evde bakım hizmetinin kısa bir süre sonra bu programlara dahil olacağı ve daha çok gündeme oturacağı kanaatindeyim.

KAYNAKLAR:

Aksayan S. , Cimente G. , Evde Bakım Kavramı. I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998

Aydın D. , Sağlıklı Nesiller Derneği Sağlık ve Eğitim Yayınları Evde Bakım Hizmetleri

Bayık A. ,Türkistanlı E. ,Uysal A. ,Uğurlu Z. ,Özsoy S.A. , Taburculuk Sırasında Hastaların Evde Günlük Yaşam Aktivitelerini Gerçekleştirmelerinde Bağımlılık Durumlarının İncelenmesi. I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998

Eczacıbaşı Sağlık Hizmetleri,www.eczacibasisaglik.com/menu_1.asp

Gürol H. , Sur H. ,Atlı H., Evde Tıbbi Bakım Hizmetleri Konusunda Sağlık Profesyonellerin Görüşleri, www.sabem.saglik.gov.tr/Akademik_Metinler/goto.aspx?id=2541

Kar G. , Evde Bakım Hizmeti Veren Hemşirelerin Hizmetlerde Yaşadıkları Güçlükler ve İş Doyumu Düzeyleri.Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi,İstanbul,2003

Nahcivan N.Ö. , Evde Bakım Sürecinde Hastada Gelişen Tehlike Belirtilerinin Değerlendirilmesi. I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998

Odacıoğlu Y. , Şahin Ü. , Ünlüoğlu İ. , Hastane Hizmetleri İle Evde Bakım Hizmetlerinin Organizasyon Ve Koordinasyonu Nasıl Olmalıdır? I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998

Saatçi E. ,Öztunç G., Bozdemir N ve ark. , Aile Hekimliğinde Evde Bakım Hizmeti. , Arşiv Dergisi 9,2000.

Saltık A. ,(1995), “Sağlık Ekonomisinde Yeni Kavramlar”, Toplum ve Hekim, Temmuz-Ağustos, Cilt 10, Sayı 68

T.C başbakanlık Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu Rize Yetiştirme Yurdu, http://rizeyetistirme.gov.tr/genclik_sorunlari.htm

Tanlı S. ,Evde Bakım Hizmetlerinin Firmalaştırılması. İşletme Planı Örneği. İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi, Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 1996

Vakıflar Genel Müdürlüğü Arşivi, http://www.vgm.gov.tr/menu/vakfiye.asp

[1]Aydın D. , Sağlıklı Nesiller Derneği Sağlık ve Eğitim Yayınları Evde Bakım Hizmetleri, s. 7.

[2] Saltık A. ,(1995), “Sağlık Ekonomisinde Yeni Kavramlar”, Toplum ve Hekim, Temmuz-Ağustos, Cilt 10, Sayı 68, s. 38.

[3] Kar G., Evde Bakım Hizmeti Veren Hemşirelerin Hizmetlerde Yaşadıkları Güçlükler ve İş Doyumu Düzeyleri.Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi,İstanbul,2003

[4] Tanlı S. ,Evde Bakım Hizmetlerinin Firmalaştırılması. İşletme Planı Örneği. İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi, Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul 1996

[5] Kar G. , a.d.g.k

[6] Tanlı S. , a.d.g.k

[7] Eczacıbaşı Sağlık Hizmetleri,www.eczacibasisaglik.com/menu_1.asp

[8] Gürol H. , Sur H. ,Atlı H., Evde Tıbbi Bakım Hizmetleri Konusunda Sağlık Profesyonellerin Görüşleri, www.sabem.saglik.gov.tr/Akademik_Metinler/goto.aspx?id=2541

[9] Saatçi E , Öztunç G , Bozdemir N ve ark. , Aile Hekimliğinde Evde Bakım Hizmeti. , Arşiv Dergisi 9,2000.

[10] Vakıflar Genel Müdürlüğü Arşivi , http://www.vgm.gov.tr/menu/vakfiye.asp

[11] Cimente G. , Evde Sağlık Bakımı Hizmetlerinin Tarihsel Gelişimi Ve Evde Bakımda Hemşirenin Yeri. I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998,s 7

[12] Cimente G., a.d.g.k

[13] Cimente G., a.d.g.k

[14] Kar G., a.d.g.k

[15] Saatçi E. , Öztunç G. , Bozdemir N. ve ark. a.d.g.k

[16] Saatçi E. , Öztunç G. , Bozdemir N ve ark. , a.d.g.k

[17] Cimente G., a.d.g.k

[18] Kar G. , a.d.g.k

[19] Aksayan S. , Cimente G. , Evde Bakım Kavramı. I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998,s 1–6

[20] T.C başbakanlık Sosyal Hizmetler Ve Çocuk Esirgeme Kurumu Rize Yetiştirme Yurdu, http://rizeyetistirme.gov.tr/genclik_sorunlari.htm

[21] Odacıoğlu Y. , Şahin Ü. , Ünlüoğlu İ. , Hastane Hizmetleri İle Evde Bakım Hizmetlerinin Organizasyon Ve Koordinasyonu Nasıl Olmalıdır? I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998 S17–19

[22] Aksayan S. , Cimente G. , a.d.g.k

[23] Aksayan S. , Cimente G. , a.d.g.k

[24] Nahcivan N.Ö. , Evde Bakım Sürecinde Hastada Gelişen Tehlike Belirtilerinin Değerlendirilmesi. I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998,S213

[25] Bayık A. ,Türkistanlı E. ,Uysal A. ,Uğurlu Z. ,Özsoy S.A. , Taburculuk Sırasında Hastaların Evde Günlük Yaşam Aktivitelerini Gerçekleştirmelerinde Bağımlılık Durumlarının İncelenmesi. I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Kitabı. İstanbul 1998,s121

[26] Cimente G. , a.d.g.k

[27] Kar G. , a.d.g.k

[28] Aksayan S. , Cimente G. , a.d.g.k

[29] Tanlı S. , a.d.g.k

[30] Kar G. , a.d.g.k

[31] Saatçi E. , Öztunç G., Bozdemir N ve ark. , a.d.g.k

[32] Tanlı S. , a.d.g.k

[33] Tanlı S. , a.d.g.k

[34] Tanlı S. , a.d.g.k

[35] Aksayan S. , Cimente G. , a.d.g.k

[36] Aksayan S. , Cimente G. , a.d.g.k

[37] Tanlı S. , a.d.g.k

Sayfa Gezinti

Önceki [29] Sonraki [97]